Questão 84 ENAMED 2026: gabarito provisório comentado

Resposta recomendada: Alternativa C

O padrão distal simétrico confirma dor neuropática diabética, para a qual amitriptilina é opção de primeira linha entre as alternativas oferecidas.

O que a questão cobra

Diagnóstico clínico de neuropatia diabética dolorosa e seleção de fármaco para dor neuropática.

Dados que mudam a resposta

• Dor em queimação e parestesias são sintomas neuropáticos.
• Distribuição distal simétrica em bota é típica de polineuropatia diabética.
• Pulsos presentes e ausência de lesões tornam isquemia/úlcera menos prováveis.

Como pensar, passo a passo

1. Reconhecer neuropatia periférica distal simétrica associada ao diabetes.
2. Distinguir dor neuropática de nociceptiva musculoesquelética, para a qual AINE seria mais útil.
3. Escolher antidepressivo tricíclico como opção de primeira linha entre as respostas, ponderando idade e efeitos anticolinérgicos.

Por que cada alternativa está certa ou errada

Alternativa A

Incorreta. Carbamazepina é mais usada em neuralgia do trigêmeo e não é opção de primeira linha habitual para polineuropatia diabética dolorosa.

Alternativa B

Incorreta. Ibuprofeno trata dor inflamatória/nociceptiva, não o mecanismo neuropático; uso crônico em idoso traz riscos renal, gastrointestinal e cardiovascular.

Alternativa Crecomendada

Correta. Amitriptilina modula vias descendentes de dor e é opção eficaz de primeira linha para dor neuropática, embora deva ser iniciada em baixa dose e monitorada no idoso.

Alternativa D

Incorreta. Tramadol é alternativa de resgate/segunda linha pelo risco de dependência, quedas e efeitos adversos; paracetamol não trata a dor neuropática de modo específico.

Armadilha de prova

Escolher analgésico comum por causa da intensidade moderada ou ignorar que a distribuição em bota localiza a dor no sistema nervoso periférico.

Regra de bolso

Queimação + formigamento + padrão em bota = dor neuropática; use modulador (tricíclico, SNRI ou gabapentinoide), não AINE isolado.

Se você errou, revise

• Revisar critérios clínicos de polineuropatia diabética distal simétrica.
• Revisar opções, doses iniciais e riscos de antidepressivos tricíclicos, duloxetina e gabapentinoides em idosos.

Referências

• https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S70/157557/12-Retinopathy-Neuropathy-and-Foot-Care-Standards
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442009/
• https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.0b013e318216cc1f