Questão 10 — ENARE 2023/2024 — Tipo 1

Nenhum critério de Light é preenchido: proteína pleural/sérica ≈0,45, DHL pleural/sérica ≈0,39 e DHL pleural abaixo de 2/3 do limite superior sérico; o líquido é transudativo, mas diurético prévio pode produzir pseudoexsudato em insuficiência cardíaca e exigir gradientes complementares.

O que a questão cobra

A questão cobra aplicação numérica dos critérios de Light e a lógica correta do teste: os critérios foram desenvolvidos para identificar exsudatos com alta sensibilidade; basta UM critério positivo para classificar o líquido como exsudato. Quando todos são negativos, o derrame é classificado como transudato. A camada clínica adicional é reconhecer que os critérios são extremamente úteis, porém não infalíveis: pacientes com insuficiência cardíaca tratados com diuréticos podem concentrar proteína e DHL no líquido e acabar classificados como 'exsudato' apesar de mecanismo hidrostático. Nesses casos, gradiente soro-pleural de albumina/proteína e contexto clínico podem recuperar o diagnóstico de pseudoexsudato.

Pistas do enunciado

• Proteína pleural/sérica: 1,7 ÷ 3,8 ≈ 0,45, abaixo de 0,5.
• DHL pleural/sérica: 60 ÷ 154 ≈ 0,39, abaixo de 0,6.
• 2/3 do limite superior normal da DHL sérica de 246 ≈164 U/L; DHL pleural é apenas 60 U/L.
• Todos os três critérios são negativos; não há necessidade de votação por maioria.

Raciocínio

1. Escreva os três critérios antes de calcular: proteína >0,5; relação DHL >0,6; DHL pleural >2/3 do limite superior normal da DHL sérica.
2. Calcule a relação de proteínas: 0,45. Resultado negativo.
3. Calcule a relação de DHL: 0,39. Resultado negativo.
4. Calcule o limite do terceiro critério: aproximadamente 164 U/L. O valor pleural de 60 é negativo.
5. Como nenhum critério foi preenchido, classifique o líquido como transudato. Entre as causas comuns, insuficiência cardíaca, cirrose e síndrome nefrótica devem ser pensadas de acordo com o contexto clínico.
6. Na vida real, se o fenótipo for fortemente compatível com insuficiência cardíaca mas Light classificar como exsudato após diurético, não abandone o raciocínio: gradiente soro-pleural de albumina >1,2 g/dL ou de proteína >3,1 g/dL pode apoiar pseudoexsudato, além de NT-proBNP em situações selecionadas.

Armadilha de prova

Existem três erros clássicos: achar que precisa de dois critérios positivos, usar 2/3 da DHL sérica do paciente em vez de 2/3 do limite superior normal do laboratório e esquecer que diuréticos podem transformar transudato cardíaco em pseudoexsudato pelos critérios.

Regra para lembrar

Light procura EXsudato: proteína >0,5 OU DHL ratio >0,6 OU DHL pleural >2/3 do ULN. Nenhum positivo = transudato; clínica cardíaca + 'exsudato' após diurético = pense pseudoexsudato.

Se você errou, revise

• Critérios de Light e sua lógica de alta sensibilidade.
• Causas de transudato versus exsudato.
• Pseudoexsudato após diurético.
• Gradiente soro-pleural de albumina/proteína.
• Indicações de toracocentese e interpretação do líquido pleural.