Questão 12 — ENARE 2023/2024 — Tipo 1

Trauma craniano importante nos últimos 3 meses é contraindicação absoluta à fibrinólise no IAM com supra porque torna o risco de hemorragia intracraniana inaceitavelmente alto; quando há contraindicação, reperfusão deve migrar para estratégia mecânica sempre que possível.

O que a questão cobra

A questão cobra uma decisão de segurança dentro da reperfusão do STEMI. Fibrinólise é opção quando o paciente está em janela apropriada e angioplastia primária não pode ser realizada em tempo recomendado, mas só depois de excluir contraindicações hemorrágicas. O candidato precisa distinguir contraindicação absoluta — situação em que a droga não deve ser administrada — de fatores que apenas aumentam risco e exigem ponderação. Trauma craniano/facial significativo recente entra no grupo de maior preocupação por hemorragia intracraniana. O raciocínio não termina em 'não fibrinolisar': o paciente continua precisando de reperfusão e deve ser transferido para PCI quando indicado e disponível.

Pistas do enunciado

• A pergunta pede especificamente contraindicação absoluta, não condição de risco relativo.
• Trauma cranioencefálico recente cria um sítio potencial de sangramento catastrófico sob fibrinólise sistêmica.
• Uso crônico de AAS é comum em doença coronariana e não proíbe fibrinólise por si só.
• Gestação e úlcera péptica sem sangramento ativo aumentam complexidade do balanço risco-benefício, mas não são a resposta absoluta oferecida.
• AVC isquêmico remoto precisa ser distinguido de AVC recente e de hemorragia intracraniana prévia.

Raciocínio

1. Primeiro confirme que fibrinólise sequer está sendo considerada: STEMI em janela de reperfusão, sem acesso oportuno à angioplastia primária e sem contraindicação formal.
2. Depois percorra mentalmente as contraindicações intracranianas: hemorragia intracraniana prévia, lesão vascular cerebral/neoplasia intracraniana conhecida, AVC isquêmico recente em intervalos definidos e trauma craniano/facial importante recente.
3. Trauma craniano significativo nos últimos 3 meses é a alternativa que claramente cai nessa zona proibitiva.
4. Condições como gestação ou úlcera péptica sem sangramento ativo não devem ser banalizadas; podem modificar fortemente o risco, porém historicamente aparecem como contraindicações relativas/condições de cautela em listas de prova.
5. Se fibrinólise é contraindicada, não abandone reperfusão. O plano passa a favorecer transferência urgente para intervenção coronária percutânea, além do tratamento antitrombótico/anti-isquêmico apropriado ao caso.
6. Em prova, memorize a categoria. Na prática, confira o protocolo atualizado do serviço, porque listas, intervalos temporais e terminologia podem sofrer ajustes entre diretrizes.

Armadilha de prova

O erro comum é decorar 'qualquer risco de sangramento = contraindicação absoluta'. Outro é pensar que contraindicação à fibrinólise significa 'sem reperfusão': em STEMI, isso aumenta ainda mais a importância de organizar PCI urgente.

Regra para lembrar

Fibrinólise + cérebro: sangramento intracraniano prévio/lesão intracraniana ou trauma craniano recente = pare. Contraindicou lítico? Persiga reperfusão mecânica.

Se você errou, revise

• Indicações de fibrinólise versus angioplastia primária no STEMI.
• Contraindicações absolutas e relativas à fibrinólise.
• Intervalos temporais de AVC/trauma nas listas de segurança.
• Estratégia de transferência para PCI quando fibrinólise é proibida.