Questão 4 — ENARE 2023/2024 — Tipo 1

Fraqueza de toda a hemiface, incluindo testa e fechamento ocular, sem outros déficits neurológicos, localiza a lesão no nervo facial periférico e torna paralisia de Bell a hipótese mais provável quando não há causa secundária evidente.

O que a questão cobra

A questão cobra topografia neurológica antes do diagnóstico. O nervo facial recebe inervação corticobulbar bilateral para a musculatura frontal, de modo que muitas lesões supranucleares unilaterais poupam relativamente a testa. Já a lesão periférica do VII par compromete fronte, orbicular dos olhos e musculatura inferior da face do mesmo lado. Esse padrão é altamente útil, mas não deve virar regra absoluta que dispense exame neurológico: lesões pontinas, múltiplos déficits de nervos cranianos ou AVCs específicos podem produzir padrões menos didáticos. Paralisia de Bell é diagnóstico clínico de exclusão razoável quando a paresia periférica é aguda, isolada e não há sinais de herpes-zóster, otite, trauma, tumor, doença de Lyme conforme epidemiologia ou outra causa identificável.

Pistas do enunciado

• A testa está comprometida, favorecendo padrão periférico do VII par.
• Há dificuldade de fechamento ocular, outro marcador de fraqueza facial periférica completa.
• Força dos quatro membros está preservada e não há síndrome hemisférica descrita.
• A questão não apresenta vesículas auriculares, hipoacusia, trauma ou outros nervos cranianos comprometidos.

Raciocínio

1. Primeiro descreva o déficit sem nomeá-lo: é uma fraqueza motora facial unilateral que envolve porção superior e inferior da face.
2. Depois faça a topografia. Comprometimento de testa + olho + boca sugere lesão do facial periférico após o núcleo ou do próprio núcleo/fascículo, e não a apresentação supranuclear cortical clássica.
3. Procure déficits acompanhantes. Hemiparesia, alteração de sensibilidade, diplopia, disfagia ou outros sinais de tronco/córtex mudariam a urgência e poderiam exigir investigação de AVC.
4. Na ausência dessas pistas e de uma etiologia local específica, a causa idiopática aguda — paralisia de Bell — é a melhor alternativa.
5. Na prática, tratamento iniciado precocemente com corticosteroide melhora recuperação em casos típicos; proteção ocular é indispensável quando o fechamento palpebral está comprometido. Antiviral pode ser considerado em cenários selecionados, especialmente doença grave ou suspeita herpética, mas não substitui o corticoide.
6. A presença de vesículas no pavilhão/conduto, dor otológica intensa e outros sinais deve levantar síndrome de Ramsay Hunt, que tem prognóstico e manejo diferentes.

Armadilha de prova

O atalho 'testa poupada = AVC; testa comprometida = Bell' é útil, mas incompleto. O candidato excelente usa a testa para topografia e depois confirma se existem sinais de tronco, outros nervos cranianos ou causa secundária que tornem Bell improvável.

Regra para lembrar

Facial periférico: testa + olho + boca do mesmo lado. Facial supranuclear clássico: boca predomina e testa é relativamente poupada. Bell só depois de checar red flags.

Se você errou, revise

• Anatomia do VII par e inervação corticobulbar.
• Paralisia facial central versus periférica.
• Red flags que afastam paralisia de Bell típica.
• Corticosteroide precoce e proteção ocular.
• Síndrome de Ramsay Hunt e outros diferenciais.