A · incorreta
Incorreta. Suspender a TARV não é indicado, e a diarreia crônica não explica o quadro pulmonar e linfonodal.
Questão 2 — ENARE 2024/2025 — Tipo 1
Resposta correta: alternativa E. Tema: síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIRI) associada à tuberculose.
Enunciado
Após o início de tratamento antirretroviral (TARV) há 1 mês, um paciente com síndrome consumptiva, candidíase e diarreia crônica foi internado por outras manifestações. O grupo de residentes da clínica médica percebeu, durante os primeiros três dias de internação, febre vespertina, linfadenomegalias cervicais e axilares com fistulização e constipação intestinal com cólicas abdominais. Os exames demonstraram anemia e VHS e PCR elevados, bem como imagens reticulonodulares difusas e bilaterais em ambos os hemitóraces. As tomografias reforçaram os infiltrados reticulonodulares com linfadenomegalias mediastinais com centro necrótico, além de linfadenomegalias mesentéricas com espessamento de íleo distal. O paciente piorou clinicamente, apresentando-se prostrado e com hipoxemia no 4º dia de internação. A contagem de linfócitos CD4 no início do tratamento era de 45 células/mm³ e a PPD (prova tuberculínica anérgica) era 0 mm. Diante do exposto, a conduta mais adequada é:
Gabarito oficial
A alternativa correta é a E: manter a TARV e acrescentar corticoide até o final da investigação, devido a reação imune.
Correção comentada
Revisado editorialmente
O quadro é de síndrome inflamatória de reconstituição imune após o início da TARV e, nos casos graves, mantém-se a TARV e adiciona-se corticoide.
O que a questão cobra
Síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIRI) associada à tuberculose.
Raciocínio
- Paciente com HIV avançado (CD4 de 45), TARV iniciada há um mês, febre, linfadenopatia com fistulização, adenomegalias mediastinais e mesentéricas necrosadas, infiltrado reticulonodular e piora clínica com hipoxemia sugerem doença micobacteriana desmascarada pela reconstituição imune, a SIRI.
- Nos casos graves o manejo consiste em manter a TARV, tratar a infecção oportunista e associar corticoide.
- Suspender a TARV não é a conduta habitual, e a biópsia de linfonodo não é prioritária neste contexto.
Observação sobre o gabarito oficial
A alternativa E, indicada no gabarito, não menciona o tratamento da tuberculose, que é a infecção desencadeante da síndrome inflamatória.
- Quadro com CD4 de 45, linfonodos necrosados com fistulização, infiltrado reticulonodular e adenomegalias mesentéricas é altamente sugestivo de tuberculose disseminada desmascarada pela TARV.
- A conduta recomendada em SIRI grave é manter a TARV, tratar a tuberculose e associar corticoide, e a alternativa E apresenta só os dois primeiros itens.
- A alternativa C inclui o tratamento antituberculoso e de micobactérias atípicas, mas omite o corticoide e a manutenção explícita da TARV, e propõe procinéticos em quadro de espessamento ileal.
Conclusão editorial: A banca privilegiou manter a TARV e usar corticoide, que é o ponto que diferencia as alternativas, mas a resposta clinicamente completa incluiria o tratamento antituberculoso. Alternativa que consideramos mais defensável: E (gabarito oficial), complementada por tratamento da tuberculose.
Armadilha de prova
Suspender a TARV diante de piora após o início do tratamento, quando se trata de reconstituição imune.
Regra para lembrar
Piora após início da TARV com CD4 baixo: pense em SIRI, mantenha a TARV e trate a infecção.
Se você errou, revise
- Revise a SIRI e o momento de iniciar a TARV na tuberculose.
- Revise a tuberculose disseminada no HIV.
Alternativa por alternativa
B · incorreta
Incorreta. O quadro corresponde mais à tuberculose e à SIRI do que a linfoma, e a TARV não deve ser suspensa para investigar.
C · incorreta
Incorreta. A tuberculose deve ser tratada, mas a alternativa omite o corticoide para a SIRI grave e propõe procinéticos com risco em alça com espessamento ileal.
D · incorreta
Incorreta. A investigação é adequada, mas a suspensão da TARV não é a conduta preferida.
E · correta
Correta. O quadro é de síndrome inflamatória de reconstituição imune após o início da TARV e, nos casos graves, mantém-se a TARV e adiciona-se corticoide.
Fonte oficial
EBSERH / FGV · Exame Nacional de Residência — ENARE 2024/2025 — Acesso Direto — Tipo 1.
Referências
- https://mapa-vagas-enare-ebserh.conhecimento.fgv.br/provas-gabaritos/medica/acesso-direto/ACESSO%20DIRETO%20%28ADACEDIRT01%29%20-%20Tipo%201.pdf
- https://mapa-vagas-enare-ebserh.conhecimento.fgv.br/provas-gabaritos/medica/ENARE%202024%20Gabarito%20Definitivo%20-%20Medica.pdf
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