Resposta correta: alternativa A. Tema: Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida.
Mulher de 58 anos, hipertensa em tratamento irregular, apresenta fadiga e dispneia progressiva. Exame físico revela B3 e B4, crepitações pulmonares e PA 148x90 mmHg. Ecocardiograma mostra hipertrofia ventricular esquerda concêntrica e fração de ejeção de 38%. BNP elevado. Mantida IECA, associa-se fármaco para melhorar prognóstico. Qual fármaco deve ser associado ao IECA para melhorar o prognóstico da paciente com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida?
A alternativa correta é a A: espironolactona
Revisado editorialmente
A conduta correta é associar espironolactona, um antagonista da aldosterona, ao IECA. A paciente tem ICFER com FE 38%, sintomas e BNP elevado. A espironolactona reduz mortalidade e hospitalizações em pacientes com FE ≤ 40% que permanecem sintomáticos apesar de IECA e betabloqueador, conforme ensaios clínicos.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é definida pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 40%. O tratamento farmacológico moderno baseia-se no chamado 'quarteto fantástico': inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) ou inibidor da neprilisina (ARNI), betabloqueador, antagonista da aldosterona e inibidor do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2). Cada classe atua em mecanismos fisiopatológicos distintos: os IECA/BRA/ARNI modulam o sistema renina-angiotensina-aldosterona, reduzindo remodelamento; os betabloqueadores antagonizam o sistema nervoso simpático; os antagonistas da aldosterona (espironolactona, eplerenona) bloqueiam os efeitos deletérios da aldosterona, prevenindo fibrose e retenção de sódio; os iSGLT2 promovem diurese, natriurese e efeitos metabólicos benéficos. A espironolactona é indicada para pacientes com FE ≤ 40% que permanecem sintomáticos apesar de IECA e betabloqueador, com evidência de redução de mortalidade e hospitalizações. O monitoramento de potássio e função renal é essencial. A introdução precoce e a manutenção indefinida dessas medicações são recomendadas pelas diretrizes.
ICFER: IECA + betabloqueador + espironolactona + iSGLT2 = quarteto que salva vidas.
Terapia modificadora de prognóstico na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER)
Correta. A espironolactona é antagonista do receptor mineralocorticoide. Em ICFER sintomática, essa classe reduz morbidade e mortalidade quando usada em pacientes adequadamente selecionados. O uso exige atenção a potássio e função renal. A alternativa é correta porque é a única das quatro que representa terapia modificadora de prognóstico estabelecida nesse cenário.
Incorreta. A clortalidona é excelente anti-hipertensivo e pode ser útil em hipertensão resistente ou em situações específicas de manejo volêmico, mas não é um dos pilares de terapia modificadora de prognóstico da ICFER. Reduzir pressão arterial não equivale automaticamente a reduzir mortalidade por insuficiência cardíaca.
Incorreta como melhor resposta. A hidralazina pode ter papel quando combinada a nitrato em cenários selecionados, inclusive quando há intolerância ao bloqueio do sistema renina-angiotensina ou em grupos específicos com ICFER sintomática. Hidralazina isolada, porém, não substitui o antagonista mineralocorticoide como terapia prognóstica padrão.
Incorreta. A clonidina é agonista alfa-2 central usado em situações específicas de hipertensão e não possui benefício prognóstico estabelecido na ICFER. Além disso, efeitos centrais, bradicardia e risco de rebote hipertensivo tornam seu uso pouco atraente como estratégia de rotina nesse contexto.
Na época do ENAMED 2025, a conduta já estava consolidada. A diretriz AHA/ACC/HFSA de 2022 recomendava MRA (espironolactona ou eplerenona) para pacientes com ICFER e sintomas NYHA II-IV para reduzir morbidade e mortalidade, desde que eTFG fosse superior a 30 mL/min/1,73 m² e potássio sérico inferior a 5,0 mEq/L. A diretriz ESC de 2021, com atualização focada em 2023, também sustentava a estratégia dos quatro pilares para ICFER. Portanto, em 2025 a resposta espironolactona já era plenamente compatível com o padrão de cuidado baseado em evidências.
Em 2026, o ponto central permanece válido: antagonistas do receptor mineralocorticoide continuam sendo terapia fundamental da ICFER, em conjunto com bloqueio do sistema renina-angiotensina/neprilisina, betabloqueador com evidência e inibidor de SGLT2. O cuidado atual enfatiza introdução relativamente precoce das quatro classes, titulação conforme tolerância e monitorização de função renal e potássio. Não surgiu mudança que torne clortalidona, hidralazina isolada ou clonidina superiores à espironolactona para o objetivo específico de melhorar prognóstico nesta questão.
Não houve mudança de gabarito entre o padrão vigente em 2025 e a prática atual. O que mudou na forma de ensinar e aplicar a terapia é a ênfase cada vez maior em iniciar rapidamente o conjunto dos quatro pilares da ICFER, em vez de uma escalada lenta e exclusivamente sequencial. A espironolactona continua correta entre as alternativas; a ressalva contemporânea é que ela deve ser entendida como parte de um regime multidroga de prognóstico, não como a única adição necessária ao IECA.
INEP · Exame Nacional de Avaliação da Formação Médica 2025.
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