A · incorreta
Incorreta. O quadro não é construído como infecção urinária; esperar urocultura enquanto se trata empiricamente ignora dor migratória para FID e peritonismo. Apendicite deve ser investigada prioritariamente.
Questão 24 — ENAMED 2025
Resposta correta: alternativa D. Tema: Abdome agudo inflamatório.
Enunciado
Mulher de 27 anos com dor abdominal iniciada em epigástrio há 2 dias, migrando para fossa ilíaca direita há 1 dia, associada a náuseas, anorexia e febre de 38,2°C. Exame físico com descompressão brusca dolorosa em QID. Última menstruação há 23 dias, ciclos regulares. Considerando o diagnóstico mais provável, qual a conduta adequada?
Gabarito oficial
A alternativa correta é a D: Realizar ultrassonografia de abdome e solicitar parecer cirúrgico.
Correção comentada
Revisado editorialmente
A conduta correta é realizar ultrassonografia de abdome e solicitar parecer cirúrgico, pois o quadro é sugestivo de apendicite aguda, e em mulheres em idade fértil é necessário confirmar o diagnóstico com imagem antes da cirurgia.
Achados-chave
- dor migratória para fossa ilíaca direita
- febre de 38,2°C
- descompressão brusca dolorosa em QID
- mulher em idade fértil
Como pensar a questão
- Reconhecer quadro clássico de apendicite: dor migratória, febre, Blumberg.
- Em mulheres, considerar diagnósticos diferenciais ginecológicos.
- Solicitar exame de imagem (US ou TC) para confirmar.
- Encaminhar ao cirurgião para apendicectomia.
Conceito central
Apendicite aguda: A apendicite é a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico. O quadro típico inclui dor periumbilical ou epigástrica que migra para fossa ilíaca direita, anorexia, náuseas e febre baixa. Ao exame, pode haver dor à palpação em QID, descompressão brusca positiva (sinal de Blumberg). Em mulheres em idade fértil, é essencial excluir causas ginecológicas, como cisto ovariano, torção de ovário ou gravidez ectópica. A ultrassonografia é o primeiro exame, mas a tomografia com contraste é o padrão-ouro. O tratamento é cirúrgico, com apendicectomia, preferencialmente por laparoscopia. Antibioticoterapia é adjuvante, não substituta.
Regra de bolso
Dor migratória + Blumberg = apendicite até prova contrária; em mulher, US antes de operar.
Tema central
Apendicite aguda em mulher em idade reprodutiva: reconhecimento clínico, exclusão de gestação/diferenciais ginecológicos e avaliação cirúrgica sem atraso
Alternativa por alternativa
B · incorreta
Incorreta. Tomografia pode ser apropriada para dor em FID e apendicite, mas metotrexato é tratamento de gestação ectópica em pacientes rigorosamente selecionadas, após confirmação diagnóstica e critérios de segurança. Nada no enunciado autoriza presumir ectópica ou administrar metotrexato.
C · incorreta
Incorreta. Antibiótico e seguimento ambulatorial isolados são inadequados diante de provável abdome agudo com irritação peritoneal. Mesmo estratégias não operatórias para apendicite não complicada exigem diagnóstico, seleção, acompanhamento estruturado e decisão compartilhada.
D · correta
Correta entre as opções. Ultrassonografia pode ajudar a confirmar apendicite e avaliar diferenciais pélvicos, e o parecer cirúrgico é apropriado diante do quadro. A ressalva é que, em adulta não grávida, TC também pode ser a modalidade de maior acurácia; portanto a correção não deve ensinar 'mulher = US obrigatória'.
Diretriz vigente na época da prova
Na época do ENAMED 2025, as diretrizes WSES 2020 recomendavam integrar avaliação clínica/escores e imagem para reduzir apendicectomias negativas e atrasos, reconhecendo ultrassom como ferramenta inicial útil e TC como método de maior acurácia quando necessário. O ACR 2022 classificava TC de abdome/pelve com contraste como geralmente apropriada para dor em quadrante inferior direito em adultos, enquanto ultrassom era uma opção possível. Para dor pélvica em idade reprodutiva, teste de gravidez e ultrassonografia têm papel central na avaliação de causas ginecológicas. Portanto, D era a melhor alternativa, mas não porque toda mulher fértil obrigatoriamente deva fazer US antes da cirurgia.
- Di Saverio S et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:27. DOI: 10.1186/s13017-020-00306-3.
- American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain. Revised 2022.
- American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Acute Pelvic Pain in the Reproductive Age Group. Revised 2023.
Como a recomendação está hoje
Em 2026, o princípio permanece: apendicite é diagnóstico clínico apoiado por imagem quando necessário, e a modalidade é escolhida conforme idade, gestação, probabilidade clínica, disponibilidade e experiência. TC continua altamente acurada em adultos não grávidos; ultrassonografia segue valiosa para reduzir radiação e avaliar causas ginecológicas, com TC ou RM como segunda linha em cenários apropriados. Estratégias antibiótico-primeiro existem para alguns casos de apendicite não complicada, mas não justificam manejo ambulatorial empírico sem diagnóstico e sem avaliação cirúrgica.
- World Society of Emergency Surgery. WSES Jerusalem guidelines for acute appendicitis — current framework in 2026.
- American College of Radiology. Appropriateness Criteria for right lower quadrant pain and acute pelvic pain — current guidance accessed in 2026.
O que mudou — e o que não mudou
A resposta D continua adequada. O principal refinamento é abandonar a frase simplista 'em mulher em idade fértil, ultrassom antes de operar'. O cuidado contemporâneo começa por considerar/testar gestação e escolhe imagem de forma individualizada; em adulta não grávida, TC frequentemente tem maior acurácia. O que não mudou é a necessidade de não atrasar avaliação cirúrgica quando o quadro é fortemente sugestivo de apendicite com peritonismo.
Fonte oficial
INEP · Exame Nacional de Avaliação da Formação Médica 2025.
Referências
- https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_caderno_1.pdf
- https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_gabarito_caderno_1_v2.pdf
- https://www.gov.br/inep/pt-br/areas-de-atuacao/avaliacao-e-exames-educacionais/enamed
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