A · incorreta
Incorreta. Tumor hilar pode causar colestase, mas o enunciado favorece doença ductal difusa associada à RCU, sem síndrome obstrutiva focal típica.
Questão 51 — ENAMED 2025
Resposta correta: alternativa C. Tema: Colangite Esclerosante Primária.
Enunciado
Homem de 38 anos com retocolite ulcerativa em acompanhamento ambulatorial. Exames mostram elevação significativa de fosfatase alcalina e gama-GT, discreta elevação de aminotransferases, sem hiperbilirrubinemia. Refere leve desconforto no hipocôndrio direito. Sem icterícia, febre ou sinal de Murphy. Qual exame complementar é indicado e qual o resultado provável, considerando a doença de base?
Gabarito oficial
A alternativa correta é a C: Colangiorressonância; múltiplas estenoses intercaladas na árvore biliar, com áreas normais ou dilatadas de permeio.
Correção comentada
Revisado editorialmente
O exame indicado é a colangiorressonância, que provavelmente mostrará múltiplas estenoses biliares intercaladas com dilatações, caracterizando colangite esclerosante primária, associada à retocolite ulcerativa.
Achados-chave
- retocolite ulcerativa
- fosfatase alcalina elevada
- gama-GT elevada
- aminotransferases discretamente elevadas
- sem hiperbilirrubinemia
- sem sinal de Murphy
Como pensar a questão
- Paciente com RCU e colestase canalicular (FA e GGT elevadas, sem hiperbilirrubinemia).
- Principal hipótese: colangite esclerosante primária (CEP).
- Diagnóstico por imagem: colangiorressonância (não invasiva) ou CPRE.
- Achado típico: estenoses multifocais com dilatações intercaladas (colar de contas).
- Excluir outras causas: coledocolitíase, neoplasia, pólipo vesicular.
Conceito central
A colangite esclerosante primária (CEP) é uma doença colestática crônica caracterizada por inflamação e fibrose dos ductos biliares intra e extra-hepáticos, levando a estenoses multifocais e dilatações. Está fortemente associada à retocolite ulcerativa (RCU), ocorrendo em cerca de 5% dos pacientes com RCU, enquanto 90% dos pacientes com CEP têm RCU. O quadro clínico pode ser assintomático ou cursar com fadiga, prurido, icterícia e colangite. Laboratorialmente, observa-se elevação de fosfatase alcalina e gama-GT, com aminotransferases normais ou discretamente elevadas, e bilirrubinas normais no início. O diagnóstico é confirmado por colangiopancreatografia por ressonância magnética (colangio-RNM) ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), que evidenciam o aspecto em 'colar de contas'. A colangio-RNM é preferida por ser não invasiva e ter acurácia semelhante. O tratamento inclui ácido ursodesoxicólico para melhora bioquímica, mas não altera a progressão. O transplante hepático é indicado em casos avançados. A atividade da CEP é independente da atividade da RCU, e a colectomia não altera a evolução da CEP.
Regra de bolso
RCU + colestase canalicular = pensar em colangite esclerosante primária; diagnóstico por colangiorressonância.
Tema central
Colangite esclerosante primária associada à retocolite ulcerativa
Alternativa por alternativa
B · incorreta
Incorreta como primeira escolha. CPRE é invasiva e não deve ser usada apenas para confirmar CEP quando uma MRCP adequada está disponível; litíase terminal também não explica tão bem a associação clínica.
C · correta
Correta. A colangiorressonância pode mostrar estenoses multifocais alternadas com segmentos preservados ou dilatados, o padrão clássico em 'contas de rosário'.
D · incorreta
Incorreta. Alteração vesicular focal não explica adequadamente um padrão colestático associado a doença difusa da árvore biliar.
Diretriz vigente na época da prova
Em 2025, as recomendações contemporâneas já favoreciam colangiorressonância de alta qualidade como método diagnóstico inicial para suspeita de CEP. CPRE não era recomendada como exame diagnóstico rotineiro, ficando para intervenção, estenose relevante ou investigação dirigida de malignidade.
- AASLD Practice Guidance on Primary Sclerosing Cholangitis and Cholangiocarcinoma, 2023.
- EASL Clinical Practice Guidelines on Sclerosing Cholangitis, 2022.
Como a recomendação está hoje
A prática atual permanece alinhada: MRCP é a modalidade inicial preferencial, com integração de testes hepáticos, exclusão de causas secundárias e vigilância longitudinal de complicações. CPRE deve ter indicação terapêutica ou diagnóstica específica e não substituir MRCP como rastreio invasivo.
- AASLD Practice Guidance on Primary Sclerosing Cholangitis and Cholangiocarcinoma, 2023.
- EASL Clinical Practice Guidelines on Sclerosing Cholangitis, 2022.
O que mudou — e o que não mudou
Não houve mudança de direção relevante entre a prova e a prática atual. A evolução principal foi reforçar ainda mais a estratégia não invasiva com MRCP de alta qualidade e restringir CPRE a situações em que a instrumentação realmente acrescenta tratamento ou informação histológica/citológica.
Fonte oficial
INEP · Exame Nacional de Avaliação da Formação Médica 2025.
Referências
- https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_caderno_1.pdf
- INEP — ENAMED 2025, Caderno 1: https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_caderno_1.pdf
- INEP — ENAMED 2025, Gabarito definitivo v2, Caderno 1: https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_gabarito_caderno_1_v2.pdf
- Bowlus CL et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on sclerosing cholangitis. J Hepatol. 2022;77(3):761-806.
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