A · incorreta
Incorreta como prioridade. Alteração visual pode contribuir, mas o enunciado fornece mecanismo postural e farmacológico muito mais direto.
Questão 36 — ENAMED 2025
Resposta correta: alternativa C. Tema: Hipotensão ortostática.
Enunciado
Mulher de 86 anos, com múltiplas comorbidades e polifarmácia, apresenta quedas frequentes, principalmente ao levantar-se à noite. Exame físico: PA deitada 138x92 mmHg, sentada 110x70 mmHg, bradipsiquismo e sarcopenia. Usa losartana, hidroclorotiazida, atenolol, entre outros. Qual o plano terapêutico apropriado para o caso?
Gabarito oficial
A alternativa correta é a C: Rever a polifarmácia para reduzir fármacos indutores de hipotensão arterial.
Correção comentada
Revisado editorialmente
O plano terapêutico apropriado é rever a polifarmácia para reduzir fármacos indutores de hipotensão arterial, pois a paciente apresenta hipotensão ortostática (queda de 28 mmHg na PAS) provavelmente relacionada ao uso de três anti-hipertensivos. A desprescrição é a conduta inicial, evitando prescrição em cascata.
Achados-chave
- Quedas ao levantar
- PA deitada 138x92, sentada 110x70
- Uso de três anti-hipertensivos
- Idade 86 anos
- Polifarmácia
- Sarcopenia
Como pensar a questão
- Identificar hipotensão ortostática pela diferença de PA (28 mmHg).
- Reconhecer que a paciente usa três anti-hipertensivos.
- Considerar que a polifarmácia é a causa mais provável.
- Priorizar a revisão e redução de medicamentos.
- Evitar adicionar fludrocortisona (prescrição em cascata).
Conceito central
A hipotensão ortostática é definida como queda de 20 mmHg na pressão arterial sistólica ou 10 mmHg na diastólica dentro de 3 minutos após assumir a posição ortostática. É comum em idosos e pode ser causada por desidratação, disautonomia ou medicamentos, especialmente anti-hipertensivos. No manejo, a primeira medida é revisar a medicação e reduzir ou suspender fármacos que contribuem para a hipotensão, como diuréticos, alfabloqueadores e betabloqueadores. A prescrição em cascata, como adicionar fludrocortisona para elevar a pressão, deve ser evitada. Outras medidas incluem aumento da ingesta hídrica, elevação da cabeceira da cama, uso de meias elásticas e exercícios físicos. A avaliação geriátrica ampla é fundamental para identificar fatores de risco de quedas, incluindo polifarmácia, sarcopenia e déficit cognitivo.
Regra de bolso
Queda ao levantar + anti-hipertensivos: desprescrever antes de adicionar.
Tema central
Quedas, hipotensão postural e desprescrição em idoso com polifarmácia
Alternativa por alternativa
B · incorreta
Incorreta como primeiro passo. Disautonomia permanece no diferencial, porém depois de revisar medicamentos e confirmar ortostatismo.
C · correta
Correta. Revisão da polifarmácia ataca causa provável, reversível e de alto impacto sobre quedas.
D · incorreta
Incorreta neste momento. Fludrocortisona antes de remover fatores iatrogênicos caracteriza prescrição em cascata e pode causar hipertensão supina, edema e hipocalemia.
Diretriz vigente na época da prova
Em 2025, critérios geriátricos e consensos já recomendavam revisar medicamentos potencialmente contribuintes para quedas e hipotensão antes de acrescentar tratamento pressor. A definição formal exigia queda sustentada de pelo menos 20 mmHg sistólica ou 10 mmHg diastólica dentro de 3 minutos em pé.
- 2023 AGS Beers Criteria.
- STOPP/START version 3, 2023.
- Freeman R et al. Consensus definition of orthostatic hypotension. 2011.
Como a recomendação está hoje
A prática atual mantém a mesma prioridade: confirmar ortostatismo, revisar volume e medicamentos, adotar medidas não farmacológicas e só depois considerar fármacos como midodrina ou fludrocortisona quando sintomas persistem e o balanço benefício-risco favorece seu uso.
- AGS/geriatric deprescribing guidance vigente consultada em 2026.
- Consensus guidance on orthostatic hypotension vigente consultada em 2026.
O que mudou — e o que não mudou
Não houve mudança relevante no princípio: desprescrição continua sendo primeira intervenção quando a hipotensão é provavelmente iatrogênica. A correção importante é não rotular a paciente como tendo hipotensão ortostática confirmada apenas com medida sentada; a técnica correta inclui posição em pé.
Fonte oficial
INEP · Exame Nacional de Avaliação da Formação Médica 2025.
Referências
- https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_caderno_1.pdf
- INEP — ENAMED 2025, Caderno 1: https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_caderno_1.pdf
- INEP — ENAMED 2025, Gabarito definitivo v2, Caderno 1: https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_gabarito_caderno_1_v2.pdf
- American Geriatrics Society. 2023 AGS Beers Criteria. J Am Geriatr Soc. 2023;71:2052-2081.
- O'Mahony D et al. STOPP/START criteria version 3. Eur Geriatr Med. 2023;14:625-632.
- Freeman R et al. Clin Auton Res. 2011;21:69-72.
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