A · incorreta
Incorreta. Dor abdominal pode ocorrer em pancreatite, mas DM1 sem insulina, hálito cetônico, desidratação, taquipneia e acidose formam um conjunto muito mais específico para CAD. Dieta zero não corrige a emergência metabólica.
Questão 41 — ENAMED 2025
Resposta correta: alternativa C. Tema: Cetoacidose Diabética.
Enunciado
Homem de 21 anos, diabético tipo 1 há 5 anos, sem insulina há 3 dias, apresenta dor abdominal, náuseas, vômitos, torpor, desidratação, hálito cetônico, taquicardia (112 bpm), taquipneia (38 irpm), PA 110x70 mmHg. Laboratório sugere acidose metabólica. Qual o diagnóstico e a conduta inicial para esse paciente?
Gabarito oficial
A alternativa correta é a C: Cetoacidose diabética; prescrever solução fisiológica a 0,9%.
Correção comentada
Revisado editorialmente
O diagnóstico é cetoacidose diabética (CAD). A conduta inicial é hidratação venosa com solução fisiológica 0,9%, na dose de 500-1000 mL/h para hipovolemia leve a moderada, antes da insulinoterapia, conforme diretrizes da ADA.
Achados-chave
- Diabetes tipo 1
- Omissão de insulina por 3 dias
- Hálito cetônico
- Torpor e desidratação
- Dor abdominal generalizada
- Taquipneia e taquicardia
Como pensar a questão
- Paciente DM1 com omissão de insulina e quadro clínico de dor abdominal, vômitos, torpor, hálito cetônico.
- Exame físico mostra desidratação, taquicardia, taquipneia, sugerindo acidose metabólica.
- Laboratório (não mostrado) provavelmente evidencia hiperglicemia, cetonemia e acidose, fechando critérios para CAD.
- Diagnóstico diferencial: EHH não tem acidose; pancreatite não explica cetose.
- Conduta inicial: reposição volêmica com SF 0,9%, antes da insulina, para restaurar perfusão.
- Monitorar potássio: se K <3,5, adiar insulina e repor potássio.
Conceito central
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda do diabetes mellitus, mais comum no tipo 1, caracterizada por hiperglicemia, cetose e acidose metabólica. O diagnóstico é baseado em glicemia >250 mg/dL, pH <7,3, bicarbonato <18 mEq/L, e presença de cetonemia/cetonúria. Os fatores precipitantes incluem omissão de insulina, infecções, estresse. O tratamento envolve hidratação venosa com solução fisiológica 0,9%, correção de potássio, insulinoterapia regular intravenosa, avaliação de bicarbonato se pH <7,0, e tratamento do fator precipitante. A hidratação é o primeiro passo, com 500-1000 mL/h em adultos com hipovolemia leve a moderada. A insulinoterapia deve ser adiada se potássio <3,5 mEq/L. O potássio deve ser reposto conforme níveis séricos. O bicarbonato é controverso, indicado apenas se pH <7,0, e evitado em crianças pelo risco de edema cerebral. A abordagem dos fatores precipitantes é essencial para prevenir recorrência.
Regra de bolso
CAD: hidratação primeiro, potássio antes da insulina, insulina só depois.
Tema central
Cetoacidose diabética: reconhecimento e sequência inicial de ressuscitação
Alternativa por alternativa
B · incorreta
Incorreta. Estado hiperosmolar costuma cursar com hiperosmolaridade mais marcada e cetose/acidemia menos proeminentes. Além disso, mesmo nas crises hiperglicêmicas, a reposição volêmica é uma prioridade inicial.
C · correta
Correta. Cristalóide isotônico é a intervenção inicial para corrigir hipovolemia e perfusão; em paralelo, potássio e demais parâmetros determinam a sequência segura da insulinoterapia.
D · incorreta
Incorreta. Lesão renal pré-renal pode acompanhar a desidratação, mas não é a síndrome principal. Bicarbonato tampouco é medida inicial rotineira na CAD.
Diretriz vigente na época da prova
No momento da prova, o consenso internacional de 2024 para crises hiperglicêmicas já havia atualizado a abordagem da CAD em adultos: ressuscitação com cristalóide isotônico, avaliação seriada de eletrólitos e cetonas, insulinoterapia após garantir segurança do potássio e uso muito restrito de bicarbonato. A definição diagnóstica contemporânea também deixou de depender obrigatoriamente de uma glicemia acima de 250 mg/dL, valorizando hiperglicemia/diabetes, cetose e acidose em conjunto.
- Umpierrez GE et al. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2024;47(8):1257-1275. doi:10.2337/dci24-0032.
- American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care. 2025.
Como a recomendação está hoje
Em 2026, o princípio permanece: volume e perfusão são corrigidos primeiro, potássio condiciona a segurança da insulina e a resolução é acompanhada pela correção da cetose/acidemia, não apenas pela queda da glicemia. Cristaloides balanceados podem ser usados conforme protocolo e disponibilidade; solução salina 0,9% continua aceitável e é a opção apresentada na questão.
- Umpierrez GE et al. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2024;47(8):1257-1275.
- American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2026. Hospital Care and hyperglycemic crises.
O que mudou — e o que não mudou
Não houve mudança que altere o gabarito. A alternativa C continua correta. A atualização mais importante é evitar regras antigas excessivamente rígidas, como exigir glicemia >250 mg/dL para toda CAD ou tratar solução salina 0,9% como único cristalóide possível. O núcleo da conduta — hidratação inicial, potássio antes da insulina quando necessário e insulinoterapia subsequente — permanece estável.
Fonte oficial
INEP · Exame Nacional de Avaliação da Formação Médica 2025.
Referências
- https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_caderno_1.pdf
- INEP — ENAMED 2025, Caderno 1: https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_caderno_1.pdf
- INEP — ENAMED 2025, Gabarito definitivo v2, Caderno 1: https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_gabarito_caderno_1_v2.pdf
- Umpierrez GE et al. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2024;47(8):1257-1275. doi:10.2337/dci24-0032.
- American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2026.
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