A · incorreta
Cardiopatia ducto-dependente é diferencial importante no neonato em choque, mas a presença de onfalite favorece fortemente sepse. Além disso, 'evitar volume' de forma absoluta não descreve a abordagem de choque séptico.
Questão 42 — ENAMED 2025
Resposta correta: alternativa D. Tema: Sepse Neonatal.
Enunciado
Recém-nascido de 14 dias, hipoativo, desconforto respiratório, cianose, SpO2 82%, taquipneia (70 irpm), taquicardia (160 bpm), pulsos débeis, TPC 5s, abdome globoso, fígado 2,5 cm, hiperemia e edema no coto umbilical. Parto domiciliar sem pré-natal. Qual o diagnóstico e as condutas adequadas?
Gabarito oficial
A alternativa correta é a D: Choque distributivo; suporte ventilatório, fluido cristaloide, manutenção, antibióticos e vasoativos.
Correção comentada
Revisado editorialmente
O diagnóstico é choque séptico (distributivo) secundário a sepse neonatal tardia, com foco em onfalite. Condutas: suporte ventilatório, acesso venoso, expansão com cristaloide isotônico (20 mL/kg), hidratação de manutenção, antibióticos empíricos e fármacos vasoativos se necessário.
Achados-chave
- RN 14 dias
- Parto domiciliar sem pré-natal
- Onfalite (hiperemia e edema no coto umbilical)
- Sinais de choque: hipoatividade, cianose, taquicardia, TPC 5s
- Desconforto respiratório com SpO2 82%
Como pensar a questão
- RN com fatores de risco: parto domiciliar, sem pré-natal, onfalite.
- Sinais de choque: hipoatividade, cianose, taquicardia, TPC 5s, pulsos débeis.
- Onfalite é foco infeccioso, podendo evoluir para sepse.
- Choque séptico é distributivo, com vasodilatação e aumento da permeabilidade.
- Conduta: estabilização, volume, antibióticos, vasoativos.
- Excluir outras causas de choque: cardiogênico, obstrutivo, neurogênico.
Conceito central
A sepse neonatal é uma síndrome clínica de infecção sistêmica em recém-nascidos, podendo ser precoce (<48h) ou tardia (>48h). Fatores de risco incluem prematuridade, baixo peso, parto domiciliar, falta de pré-natal, e infecções maternas. A onfalite é uma infecção do coto umbilical, geralmente por bactérias como Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, e anaeróbios, que pode progredir para sepse. O diagnóstico é clínico, com sinais inespecíficos como desconforto respiratório, letargia, má perfusão, instabilidade térmica. O tratamento inclui suporte (ventilação, volume), antibióticos empíricos (ampicilina + gentamicina ou cefotaxima), e vasoativos se choque. O choque séptico é um tipo de choque distributivo, com vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar, e hipovolemia relativa. A conduta inicial é reposição volêmica com cristaloide (20 mL/kg), seguida de vasopressores se persistir hipotensão. A hipotensão é um sinal tardio em crianças, portanto a perfusão tecidual deve ser avaliada.
Regra de bolso
RN com onfalite e sinais de choque: pense em sepse, trate com volume e antibióticos.
Tema central
Choque séptico neonatal com provável foco em onfalite
Alternativa por alternativa
B · incorreta
Choque neurogênico exigiria contexto neurológico/medular que não existe. Corticoide também não é tratamento padrão inicial para este cenário.
C · incorreta
Pneumotórax hipertensivo causaria sinais torácicos mais específicos, como assimetria ventilatória importante. Não há base para descompressão torácica empírica neste caso.
D · correta
Correta. O foco infeccioso associado a hipoperfusão define o raciocínio de sepse com choque distributivo: suporte, fluidos titulados, antibióticos e vasoativos conforme resposta.
Diretriz vigente na época da prova
Em 2025, a abordagem pediátrica vigente já enfatizava antibiótico precoce, ressuscitação com cristaloide em bolus menores e reavaliação frequente, evitando cargas volumétricas fixas e repetidas sem avaliar hepatomegalia, crepitações, perfusão e pressão. No neonato, a escolha antimicrobiana depende da epidemiologia local e do foco; onfalite grave exige cobertura para patógenos cutâneos e gram-negativos, com avaliação de anaeróbios conforme extensão clínica.
- Weiss SL et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Intensive Care Med. 2020;46(Suppl 1):10-67.
- American Academy of Pediatrics. Red Book 2024-2027. Seções sobre neonatal sepsis e omphalitis.
Como a recomendação está hoje
A prática atual mantém o mesmo núcleo: suporte respiratório, antibiótico imediato após culturas se isso não causar atraso, fluidos cuidadosamente titulados e início precoce de vasoativo quando a perfusão não melhora ou quando há risco de sobrecarga. Em recém-nascidos, deve-se evitar a leitura simplista de '20 mL/kg sempre'; a ressuscitação é individualizada e frequentemente usa alíquotas menores com reavaliação muito próxima.
- Weiss SL et al. Surviving Sepsis Campaign pediatric septic shock guideline. Intensive Care Med. 2020.
- American Academy of Pediatrics. Red Book 2024-2027.
O que mudou — e o que não mudou
O gabarito D permanece correto. A principal atualização pedagógica é de intensidade e segurança da ressuscitação: a resposta antiga descrevia '20 mL/kg' como se fosse uma regra universal; hoje o ensino deve destacar bolus titulados, reavaliação após cada etapa e transição precoce para vasoativo quando necessário, sobretudo no neonato vulnerável à sobrecarga.
Fonte oficial
INEP · Exame Nacional de Avaliação da Formação Médica 2025.
Referências
- https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_caderno_1.pdf
- INEP — ENAMED 2025, Caderno 1: https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_caderno_1.pdf
- INEP — ENAMED 2025, Gabarito definitivo v2, Caderno 1: https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_gabarito_caderno_1_v2.pdf
- Weiss SL et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Intensive Care Med. 2020;46(Suppl 1):10-67.
- Shane AL, Sánchez PJ, Stoll BJ. Neonatal sepsis. Lancet. 2017;390(10104):1770-1780.
- American Academy of Pediatrics. Red Book: 2024-2027 Report of the Committee on Infectious Diseases.
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