A · incorreta
Incorreta na prova. Suspender todos os orais e iniciar NPH duas vezes ao dia intensifica além do necessário e perde o benefício de manter metformina.
Questão 50 — ENAMED 2025
Resposta correta: alternativa C. Tema: Diabetes Mellitus Tipo 2 e Insulinização.
Enunciado
Homem de 55 anos, diabético, em uso de metformina 850 mg 3x/dia e gliclazida 30 mg/dia há mais de 6 meses. Exames mostram HbA1c 9,5% e creatinina 0,8 mg/dL. Busca conduta adequada para seguimento. Qual a conduta mais adequada para o seguimento desse caso?
Gabarito oficial
A alternativa correta é a C: Manter metformina e gliclazida, iniciar NPH 10 UI à noite, ajustar conforme glicemia de jejum.
Correção comentada
Revisado editorialmente
Iniciar insulina NPH 10 UI à noite (bedtime), mantendo metformina e gliclazida, com monitorização da glicemia de jejum e ajuste de 2-3 UI a cada 2-3 dias até atingir a meta. HbA1c > 9% indica insulinização.
Achados-chave
- HbA1c 9,5%
- Uso de metformina e gliclazida
- Dose máxima de metformina (2550 mg/dia)
- Gliclazida em dose mínima (30 mg)
- Creatinina normal
Como pensar a questão
- Avaliar que o paciente está em dose máxima de metformina e dose mínima de gliclazida, com HbA1c 9,5%.
- Reconhecer que HbA1c > 9% indica necessidade de insulinização, conforme protocolo do SUS.
- Iniciar insulina basal (NPH) em dose única noturna, 10 UI ou 0,1-0,2 U/kg.
- Manter os antidiabéticos orais, ajustando a insulina conforme glicemia de jejum.
- Concluir que a alternativa C é a correta.
Conceito central
No diabetes mellitus tipo 2, quando a HbA1c permanece acima da meta (geralmente 7%) apesar do uso de metformina e sulfonilureia em doses adequadas, está indicada a insulinização. No SUS, a insulina NPH é a basal disponível. Deve-se iniciar com 10 UI ou 0,1-0,2 U/kg à noite, mantendo os antidiabéticos orais, e ajustar a dose conforme a glicemia de jejum, com incrementos de 2-3 UI a cada 2-3 dias. A metformina pode ser mantida, e a sulfonilureia pode ser continuada se não houver hipoglicemias. A suspensão dos orais não é necessária ao iniciar insulina basal. A otimização de outras classes (GLP-1, SGLT2) pode ser considerada, mas no SUS a disponibilidade é limitada.
Regra de bolso
HbA1c > 9% com dose máxima de metformina e sulfonilureia: inicie insulina basal noturna.
Tema central
Intensificação terapêutica no diabetes tipo 2: basalização histórica versus estratégia contemporânea
Alternativa por alternativa
B · incorreta
Incorreta. Aumentar metformina além de doses usuais traz pouco benefício adicional, e apenas elevar sulfonilureia aumenta hipoglicemia sem atacar adequadamente a falha terapêutica.
C · correta
Correta no contexto da prova. É uma estratégia clássica e válida de basalização: NPH noturna, titulação pela glicemia de jejum e manutenção da metformina. Não significa que seja a opção preferencial para todo paciente semelhante em 2026.
D · incorreta
Incorreta. Trocar gliclazida por glibenclamida não resolve a necessidade de intensificação e pode aumentar risco de hipoglicemia.
Diretriz vigente na época da prova
Na época da prova, basalização com NPH era estratégia plenamente válida, especialmente em protocolos públicos e cenários de acesso limitado a terapias mais novas. Contudo, já em 2025 recomendações internacionais orientavam priorizar insulina sobretudo em hiperglicemia grave, catabolismo ou deficiência insulínica, e considerar agonistas de GLP-1 antes de insulina em muitos pacientes sem esses sinais.
- American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2025. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment.
- Davies MJ et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. ADA/EASD Consensus Report. Diabetes Care. 2022;45(11):2753-2786.
Como a recomendação está hoje
Em 2026, a ADA reforça que insulina deve ser priorizada quando há sintomas de hiperglicemia, A1c >10%, glicemia ≥300 mg/dL, catabolismo ou suspeita de deficiência insulínica. Na ausência desses critérios, terapia baseada em GLP-1 é preferida à insulina como primeira terapia injetável para muitos pacientes; SGLT2 e outras classes são escolhidas conforme doença cardiovascular, renal, peso e risco de hipoglicemia.
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S183-S215.
- Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretriz Oficial — tratamento farmacológico do diabetes tipo 2. Versão vigente consultada em 2026.
O que mudou — e o que não mudou
A resposta C deve ser preservada como gabarito da prova, porque é a melhor entre as alternativas. O que mudou é a interpretação clínica: HbA1c >9% isoladamente não deve mais ser ensinada como indicação automática de insulina. Em 2026, a decisão depende de gravidade da hiperglicemia, catabolismo, comorbidades cardiorrenais, peso, risco de hipoglicemia, acesso e preferência; em muitos pacientes semelhantes, GLP-1 seria considerado antes da basalização.
Fonte oficial
INEP · Exame Nacional de Avaliação da Formação Médica 2025.
Referências
- https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_caderno_1.pdf
- INEP — ENAMED 2025, Caderno 1: https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_caderno_1.pdf
- INEP — ENAMED 2025, Gabarito definitivo v2, Caderno 1: https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_gabarito_caderno_1_v2.pdf
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S183-S215.
- Davies MJ et al. ADA/EASD Consensus Report. Diabetes Care. 2022;45(11):2753-2786.
- Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretriz Oficial — tratamento farmacológico do diabetes tipo 2. Versão vigente consultada em 2026.
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