Resposta correta: alternativa D. Tema: Hipertensão Arterial no Idoso.
Mulher de 82 anos, assintomática, sem história de hipertensão, apresenta três medidas pressóricas elevadas em serviços de saúde (146x86, 144x88, 146x88 mmHg) em duas semanas. Não há confirmação fora do consultório, como MAPA ou MRPA, e não há avaliação de fragilidade ou hipotensão ortostática. Qual é a abordagem adequada para essa paciente idosa com pressão elevada no consultório?
A alternativa correta é a D: Realizar uma conduta expectante, sem necessidade de medicamentos, com monitoramento de pressão arterial na unidade.
Revisado editorialmente
A conduta adequada é expectante, sem medicamentos, com monitoramento da PA na unidade. Antes de iniciar anti-hipertensivo, é necessário confirmar o diagnóstico fora do consultório (MAPA ou MRPA), medir PA ortostática e avaliar fragilidade, pois a PA elevada no consultório pode ser hipertensão do avental branco.
A hipertensão arterial no idoso é altamente prevalente e constitui um dos principais determinantes de acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana e declínio cognitivo. O envelhecimento leva à rigidez das grandes artérias e perda da complacência vascular, resultando em aumento da pressão sistólica e, frequentemente, em hipertensão sistólica isolada, a forma mais comum nessa faixa etária. O diagnóstico deve ser confirmado com medidas repetidas da pressão arterial, idealmente fora do consultório, por meio da monitorização residencial (MRPA) ou ambulatorial (MAPA), já que é alta a prevalência de hipertensão do avental branco e de variabilidade pressórica. Também é essencial medir a pressão ortostática, uma vez que a hipotensão postural é comum e pode causar tonturas, quedas e síncopes, especialmente quando há uso inadvertido de medicamentos anti-hipertensivos. A conduta inicial deve sempre incluir mudanças de estilo de vida, com redução do consumo de sal, adoção de dieta balanceada (como a dieta DASH), prática regular de atividade física conforme tolerância, manutenção do peso adequado, limitação do consumo de álcool e cessação do tabagismo. Essas medidas isoladas podem reduzir significativamente os níveis pressóricos e o risco cardiovascular global. Quando a pressão arterial sistólica é ≥ 140 mmHg, de forma sustentada, o tratamento farmacológico deve ser considerado, principalmente em pacientes com risco cardiovascular elevado ou lesão de órgão-alvo. A introdução das drogas deve ser gradual, com doses baixas e monitorização próxima da função renal, potássio sérico e tolerância clínica, para evitar hipotensão sintomática. As classes mais indicadas são os diuréticos tiazídicos, os bloqueadores dos canais de cálcio, os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA). Essas drogas têm eficácia comprovada nessa população e boa tolerabilidade quando bem ajustadas. Os benefícios do tratamento anti-hipertensivo em idosos foram demonstrados em múltiplos estudos clínicos. O SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) mostrou que o controle rigoroso da hipertensão sistólica em idosos reduziu em 36% o risco de AVC e em 27% o risco de eventos cardiovasculares maiores. O HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), que incluiu pacientes com 80 anos ou mais, demonstrou que o uso de indapamida (com ou sem perindopril) reduziu em 30% o risco de AVC, em 64% o risco de insuficiência cardíaca e em 21% a mortalidade por todas as causas, confirmando que mesmo os muito idosos se beneficiam do tratamento. O SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), em sua subanálise de idosos, evidenciou que metas pressóricas mais baixas (PAS < 120 mmHg) reduziram mortalidade cardiovascular e global, embora com maior risco de efeitos adversos, reforçando a necessidade de individualização do tratamento. Quanto às metas pressóricas, em idosos robustos e sem limitações funcionais, busca-se valores inferiores a 130 x 80 mmHg, desde que bem tolerados. Em pacientes frágeis, com múltiplas comorbidades ou risco de quedas, metas mais conservadoras (em torno de 140–150 mmHg de PAS) são aceitáveis, priorizando a segurança hemodinâmica e a qualidade de vida.
Antes de medicar idoso com PA elevada, confirme fora do consultório e avalie risco de quedas.
Pressão elevada em octogenária: confirmar hipertensão, pesquisar efeito do avental branco/ortostatismo e individualizar tratamento pela fragilidade
Incorreta. A Atenção Primária pode confirmar hipertensão, solicitar MAPA/MRPA, medir ortostatismo, avaliar fragilidade e iniciar tratamento. Cardiologia não é necessária apenas pela idade ou por PAS em torno de 145 mmHg; referência é reservada para situações mais complexas, suspeita de secundarismo, lesão de órgão-alvo específica ou difícil controle.
Incorreta. Holter de 24 horas monitora ritmo cardíaco, não pressão. O exame correspondente à pressão é MAPA. Ecocardiograma pode ser indicado em situações selecionadas para avaliar cardiopatia/lesão de órgão-alvo, mas não confirma sozinho o diagnóstico de hipertensão e não é a primeira resposta neste caso.
Incorreta como melhor conduta imediata. Se hipertensão sustentada for confirmada, um BRA pode ser opção, mas prescrever losartana 50 mg à noite de forma automática antes de avaliar MAPA/MRPA, ortostatismo, função renal, potássio, fragilidade e tolerância é uma decisão prematura e excessivamente rígida.
Correta segundo o gabarito oficial para a etapa inicial: não iniciar automaticamente medicamento e manter monitorização/confirmar o padrão pressórico. A frase 'sem necessidade de medicamentos' não deve ser generalizada para o seguimento; se PAS ≥140 mmHg sustentada for confirmada, a diretriz brasileira vigente admite tratamento farmacológico mesmo em ≥80 anos, individualizado pela condição funcional.
A prova foi aplicada em 19 de outubro de 2025. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025, publicada no volume 122(9) dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, já recomendava MAPA/MRPA em HA estágio 1 e suspeita de avental branco e indicava tratamento medicamentoso para idosos ≥80 anos quando PAS sustentada fosse ≥140 mmHg, com cautela em hipotensão ortostática, fragilidade moderada/grave e expectativa de vida menor que 3 anos. A diretriz anterior, de 2020, também priorizava condição funcional sobre idade cronológica e recomendava limiar ≥140 mmHg em idosos hígidos, reservando ≥160 mmHg para frágeis. Portanto, D só é defensável como etapa de confirmação, não como regra definitiva de 'não tratar octogenário'.
Em 2026, a Diretriz Brasileira de 2025 permanece a principal referência nacional recente. Ela recomenda tratamento medicamentoso em ≥80 anos quando PAS ≥140 mmHg é sustentada, sempre individualizando em hipotensão ortostática, fragilidade e expectativa de vida. A ESC 2024 também enfatiza confirmação fora do consultório e trata pessoas idosas não moderada/graves frágeis de forma semelhante às mais jovens até 85 anos quando o tratamento é bem tolerado. Assim, a prática atual valoriza mais a biologia/fragilidade do que um corte cronológico rígido.
Não existe uma mudança pós-prova que explique o conflito: a atualização brasileira de 2025 já era contemporânea ao ENAMED. Por isso, a correção deve ser transparente. D é o gabarito oficial e é clinicamente defensável como 'não prescrever ainda antes de confirmar e avaliar risco'; porém, uma vez confirmada PAS sustentada ≥140 mmHg, não é correto ensinar que a idade de 82 anos dispensa tratamento. Esse é exatamente o tipo de questão em que a página deve separar gabarito oficial da nuance da diretriz.
INEP · Exame Nacional de Avaliação da Formação Médica 2025.
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