A · incorreta
Incorreta. RM não é exame inicial para derrame pleural e programação cirúrgica antes da definição etiológica é inadequada.
Questão 48 — ENAMED 2025
Resposta correta: alternativa D. Tema: Derrame Pleural Tuberculoso.
Enunciado
Homem de 36 anos, tabagista, ascensorista, apresenta tosse seca há mais de 3 semanas, febre vespertina, dispneia aos esforços e dor infraescapular esquerda. Exame físico: emagrecido, descorado, afebril, murmúrios vesiculares diminuídos e macicez à percussão na base esquerda. Qual exame complementar e conduta são adequados para o diagnóstico provável?
Gabarito oficial
A alternativa correta é a D: Ultrassonografia; toracocentese.
Correção comentada
Revisado editorialmente
A conduta correta é realizar ultrassonografia de tórax para confirmar o derrame pleural e guiar a toracocentese diagnóstica, que permitirá análise do líquido (ADA, citologia, cultura) e confirmação de tuberculose pleural.
Achados-chave
- tosse seca > 3 semanas
- febre vespertina
- emagrecimento
- macicez e MV diminuído em base esquerda
- tabagista
Como pensar a questão
- Reconhecer quadro clínico: tosse seca, febre vespertina, emagrecimento, macicez e MV diminuído em base esquerda.
- Suspeitar de derrame pleural, possivelmente tuberculose pleural.
- Solicitar ultrassonografia de tórax como exame inicial para confirmar e localizar o derrame.
- Realizar toracocentese diagnóstica para análise do líquido pleural.
- Confirmar tuberculose pleural com ADA > 40 U/L e linfocitose.
Conceito central
O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, podendo ser transudato ou exsudato. A tuberculose pleural é uma causa comum de derrame exsudativo em áreas endêmicas, manifestando-se com febre, tosse, dor pleurítica e emagrecimento. O exame de imagem inicial para suspeita de derrame é a radiografia de tórax, mas a ultrassonografia é superior para detectar pequenos volumes e guiar procedimentos. A toracocentese é o passo fundamental para diagnóstico, permitindo análise bioquímica, citológica e microbiológica. No derrame tuberculoso, o líquido é exsudativo, com predomínio de linfócitos e ADA elevada (>40 U/L). O tratamento é com esquema tuberculostático padrão (RIPE). A drenagem torácica é reservada para empiema ou derrames complicados.
Regra de bolso
Derrame pleural: ultrassom para guiar, toracocentese para diagnosticar.
Tema central
Derrame pleural com suspeita de tuberculose: imagem e toracocentese diagnóstica
Alternativa por alternativa
B · incorreta
Incorreta. TC pode complementar a investigação, mas lobectomia pressupõe hipótese tumoral definida e estadiada, o que o caso não fornece.
C · incorreta
Incorreta. TC pode ser útil, porém drenagem de tórax não substitui a toracocentese diagnóstica em derrame estável sem indicação clara de drenagem terapêutica.
D · correta
Correta. Ultrassom caracteriza/localiza o derrame e guia toracocentese para investigação etiológica.
Diretriz vigente na época da prova
Em 2025, recomendações de doença pleural já favoreciam ultrassonografia para guiar procedimentos e toracocentese diagnóstica em derrame pleural novo sem causa evidente. No Brasil, tuberculose pleural permanecia diagnóstico relevante em exsudato linfocitário, com ADA como exame de apoio e necessidade de confirmação microbiológica/histológica conforme contexto.
- Roberts ME et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax. 2023;78(Suppl 3):s1-s42.
- Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil.
Como a recomendação está hoje
Em 2026, o núcleo é o mesmo: ultrassom deve ser usado para aumentar segurança da punção pleural; o líquido deve ser analisado de forma dirigida e ADA não substitui interpretação clínica, epidemiológica e microbiológica. Drenagem tubular é reservada a indicações terapêuticas, não à simples presença de líquido pleural.
- British Thoracic Society. Pleural disease guideline. Versão vigente consultada em 2026.
- Brasil. Ministério da Saúde. Tuberculose pleural — recomendações vigentes.
O que mudou — e o que não mudou
Não houve mudança que altere o gabarito. A alternativa D permanece correta. A atualização editorial é evitar frases como 'ADA >40 confirma tuberculose': ADA é um teste de apoio dependente do contexto e não deve ser tratado como confirmação isolada universal.
Fonte oficial
INEP · Exame Nacional de Avaliação da Formação Médica 2025.
Referências
- https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_caderno_1.pdf
- INEP — ENAMED 2025, Caderno 1: https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_caderno_1.pdf
- INEP — ENAMED 2025, Gabarito definitivo v2, Caderno 1: https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_gabarito_caderno_1_v2.pdf
- Roberts ME et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax. 2023;78(Suppl 3):s1-s42.
- Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil.
- Light RW et al. Ann Intern Med. 1972;77(4):507-513.
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