A · análise
Laparotomia é excessiva para paciente estável sem peritonite generalizada ou falha de manejo menos invasivo.
Questão 43 — ENAMED 2025
Esta questão foi anulada no gabarito definitivo. O tema central é Diverticulite aguda complicada.
Questão anulada no gabarito definitivo
Enunciado
Homem de 66 anos, pós-operatório precoce de revascularização cardíaca, apresenta dor abdominal progressiva em quadrante inferior esquerdo há 5 dias, piora há 1 dia, com aumento do número de evacuações para 3 vezes ao dia e febre não aferida. Exame físico: bom estado geral, eupneico, PA 110x60 mmHg, temperatura 38°C, FC 100 bpm. Abdome com defesa voluntária, dor à palpação e massa em QIE. Toque retal: massa flutuante dolorosa à esquerda. TC com contraste: densificação dos planos gordurosos adjacentes ao sigmoide e coleção de 100 mm³. Após iniciada a antibioticoterapia sistêmica, qual é a conduta mais adequada para esse paciente?
Correção comentada
Revisado editorialmente
Status oficial: Esta questão foi anulada no gabarito definitivo e é preservada para estudo editorial.
A conduta mais adequada é a drenagem percutânea guiada por tomografia, pois o paciente apresenta diverticulite aguda complicada com abscesso pericólico (Hinchey I) passível de drenagem. A antibioticoterapia já foi iniciada, e a drenagem percutânea é o padrão para abscessos >4 cm, evitando cirurgia de urgência.
Achados-chave
- Dor abdominal em QIE há 5 dias
- Febre (38°C)
- Massa palpável em QIE e ao toque retal
- TC: densificação de gordura adjacente ao sigmoide e coleção
- Pós-operatório de revascularização cardíaca
Como pensar a questão
- Identificar diverticulite aguda complicada com abscesso pericólico pela TC.
- Classificar como Hinchey I (abscesso pericólico).
- Avaliar que o abscesso é passível de drenagem percutânea.
- Iniciar antibioticoterapia e drenagem percutânea guiada por imagem.
- Considerar cirurgia apenas se Hinchey III/IV ou falha do tratamento.
Conceito central
A diverticulite aguda é a inflamação dos divertículos do cólon, mais comum no sigmoide. A classificação de Hinchey auxilia no tratamento: I (abscesso pericólico), II (abscesso pélvico), III (peritonite purulenta) e IV (peritonite fecal). Para Hinchey I e II, o tratamento inicial é clínico com antibióticos e, se abscesso >4 cm, drenagem percutânea guiada por imagem. A cirurgia é reservada para Hinchey III/IV ou falha do tratamento clínico. A drenagem percutânea é menos invasiva e reduz a morbidade. A colonoscopia não é indicada na fase aguda. O diagnóstico é clínico e tomográfico, com achados de espessamento parietal, densificação da gordura e coleções.
Regra de bolso
Abscesso pericólico >4 cm: drenar por imagem; peritonite: operar.
Tema central
Diverticulite aguda complicada por abscesso: antibiótico versus drenagem percutânea
Alternativa por alternativa
B · análise
Tratamento clínico conservador pode ser apropriado para abscessos pequenos e paciente estável, razão pela qual esta alternativa compete de forma plausível com a originalmente apontada.
C · análise
Colonoscopia não é via padrão para drenar abscesso pericólico na fase aguda e pode aumentar risco de perfuração.
D · análise
Era a resposta inicialmente esperada, pois drenagem percutânea é apropriada para abscessos maiores e acessíveis. Porém o tamanho descrito no item não sustenta claramente esse critério; a questão foi anulada.
Diretriz vigente na época da prova
Em 2025, diretrizes WSES e ASCRS já distinguiam abscessos pequenos, frequentemente tratados com antibióticos, de coleções maiores e acessíveis, em que drenagem percutânea deve ser considerada. Os pontos de corte variavam entre recomendações, em geral na faixa aproximada de 3 a 5 cm, razão pela qual uma coleção expressa apenas como 100 mm³ não sustenta a indicação obrigatória de drenagem.
- Sartelli M et al. 2020 update of the WSES guidelines for acute colonic diverticulitis. World J Emerg Surg. 2020;15:32.
- Hall J et al. ASCRS Clinical Practice Guidelines for Left-Sided Colonic Diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2020;63:728-747.
Como a recomendação está hoje
A prática atual permanece baseada em tamanho da coleção, acessibilidade, estabilidade, resposta ao antibiótico e presença de peritonite. Drenagem percutânea não é um reflexo automático diante de qualquer coleção; cirurgia é reservada para peritonite, deterioração clínica, falha do tratamento não operatório ou anatomia que inviabilize controle adequado do foco.
- Sartelli M et al. WSES guideline for acute colonic diverticulitis. World J Emerg Surg. 2020.
- American Society of Colon and Rectal Surgeons. Clinical Practice Guideline for Left-Sided Colonic Diverticulitis.
O que mudou — e o que não mudou
Não houve mudança conceitual que resolva a ambiguidade da questão. Tanto na época quanto hoje, o tamanho real do abscesso e a condição clínica definem a necessidade de drenagem. Como o enunciado não fornece um diâmetro compatível com os limiares usados nas diretrizes e a questão foi anulada, não se deve transformar D em gabarito retrospectivo.
Fonte oficial
INEP · Exame Nacional de Avaliação da Formação Médica 2025.
Referências
- https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_caderno_1.pdf
- INEP — ENAMED 2025, Caderno 1: https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_caderno_1.pdf
- INEP — ENAMED 2025, Gabarito definitivo v2, Caderno 1: https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_gabarito_caderno_1_v2.pdf
- Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP). ENAMED 2025 — gabarito definitivo: questão 43 anulada.
- Sartelli M et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World J Emerg Surg. 2020;15:32.
- Hall J et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2020;63(6):728-747.
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