A · incorreta
Incorreta. O padrão favorece epidural e anticonvulsivante não remove coleção expansiva nem corrige herniação.
Questão 53 — ENAMED 2025
Resposta correta: alternativa C. Tema: Hematoma Epidural.
Enunciado
Homem de 23 anos, vítima de colisão automobilística, usava cinto de segurança, consciente no resgate, com amnésia anterógrada. Sem déficits motores ou sensitivos. No hospital, solicita-se TC de crânio. Minutos depois, rebaixamento do nível de consciência e anisocoria com pupila esquerda dilatada, necessitando intubação orotraqueal. TC sem contraste. Qual o diagnóstico e a conduta mais adequada para o paciente com TCE e piora neurológica súbita?
Gabarito oficial
A alternativa correta é a C: Hematoma epidural, cirurgia de emergência para controle da hipertensão intracraniana.
Correção comentada
Revisado editorialmente
O diagnóstico é hematoma epidural, com indicação de cirurgia de emergência para evacuação e controle da hipertensão intracraniana. O quadro clássico de intervalo lúcido seguido de rebaixamento do nível de consciência e anisocoria sugere herniação uncal, e a TC mostra lesão biconvexa extra-axial.
Achados-chave
- Trauma cranioencefálico
- Intervalo lúcido
- Rebaixamento do nível de consciência
- Anisocoria com pupila esquerda dilatada
- TC de crânio sem contraste
Como pensar a questão
- Paciente com TCE e intervalo lúcido, seguido de deterioração neurológica.
- Anisocoria e rebaixamento do nível de consciência indicam herniação uncal.
- TC de crânio mostra hematoma extra-axial biconvexo, típico de epidural.
- Hematoma epidural é emergência cirúrgica para descompressão e controle da PIC.
Conceito central
O hematoma epidural é uma coleção sanguínea entre a tábua óssea do crânio e a dura-máter, geralmente resultante de lesão da artéria meníngea média. O sangramento arterial promove o descolamento da dura, criando uma lesão biconvexa na TC. O quadro clássico inclui um intervalo lúcido, no qual o paciente recupera a consciência após o trauma, seguido de deterioração neurológica horas depois, devido ao aumento do hematoma e à herniação cerebral. A tríade de rebaixamento do nível de consciência, anisocoria e déficit motor contralateral indica herniação uncal, uma emergência neurocirúrgica. O tratamento é a evacuação cirúrgica imediata do hematoma, geralmente por craniotomia, para aliviar a pressão intracraniana e prevenir danos neurológicos permanentes. O diagnóstico diferencial inclui hematoma subdural, que tem formato de crescente e está associado a lesão venosa, e hemorragia subaracnóidea, que se manifesta com cefaleia súbita e rigidez de nuca. A TC sem contraste é o exame de escolha na emergência, mostrando a coleção hiperdensa biconvexa.
Regra de bolso
Intervalo lúcido + anisocoria = hematoma epidural, cirurgia imediata.
Tema central
Hematoma epidural traumático com deterioração neurológica e herniação
Alternativa por alternativa
B · incorreta
Incorreta. Contusão é intraparenquimatosa e não explica tão bem intervalo lúcido seguido de anisocoria com coleção extra-axial típica.
C · correta
Correta. Hematoma epidural com deterioração neurológica e sinal pupilar de herniação é emergência neurocirúrgica.
D · incorreta
Incorreta. Hematoma intraparenquimatoso tem outro padrão e simplesmente aguardar melhora diante de deterioração é inseguro.
Diretriz vigente na época da prova
Em 2025, recomendações de trauma já indicavam avaliação neurocirúrgica imediata e evacuação urgente de hematoma epidural quando havia deterioração neurológica, coma, anisocoria ou critérios radiológicos de efeito de massa. Anticonvulsivante era apenas medida adjuvante quando indicado.
- Brain Trauma Foundation Guidelines for Severe TBI, 4th ed.
- Bullock MR et al. Surgical Management of Acute Epidural Hematomas.
Como a recomendação está hoje
A prática atual mantém os mesmos princípios: estabilizar ABC, reconhecer herniação, obter TC sem contraste rapidamente, acionar neurocirurgia e não atrasar descompressão quando há deterioração clínica/efeito de massa. Monitorização e terapia da PIC complementam, mas não substituem cirurgia quando indicada.
- American College of Surgeons. ATLS 11th ed.
- Brain Trauma Foundation Guidelines for Severe TBI, 4th ed.
O que mudou — e o que não mudou
Não houve mudança relevante na lógica central entre a prova e a prática atual. O avanço é mais operacional — protocolos de neurotrauma, monitorização e logística — enquanto a regra de ouro permanece: deterioração e anisocoria por hematoma epidural expansivo exigem intervenção neurocirúrgica urgente.
Fonte oficial
INEP · Exame Nacional de Avaliação da Formação Médica 2025.
Referências
- https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_caderno_1.pdf
- INEP — ENAMED 2025, Caderno 1: https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_caderno_1.pdf
- INEP — ENAMED 2025, Gabarito definitivo v2, Caderno 1: https://download.inep.gov.br/enamed/provas_e_gabaritos/2025_gabarito_caderno_1_v2.pdf
- Bullock MR et al. Surgical Management of Acute Epidural Hematomas. Neurosurgery. 2006;58:S7-S15.
- Carney N et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017;80:6-15.
- American College of Surgeons. ATLS: Student Course Manual. 11th ed.
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